Attestation d'assurance

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Prénom

Nom

Rue et numéro

NPA

Ville

Date de naissance (DD.MM.YYYY)

Date de départ (DD.MM.YYYY)

Date de retour (DD.MM.YYYY)

Pays de destination

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Prénom et nom de la personne accompagnante (facultatif)

Date de naissance (DD.MM.YYYY) (facultatif)

Prénom et nom de la personne accompagnante (facultatif)

Date de naissance (DD.MM.YYYY) (facultatif)

Prénom et nom de la personne accompagnante (facultatif)

Date de naissance (DD.MM.YYYY) (facultatif)

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Important : n'indiquez votre nom qu'une seule fois. Les informations concernant les personnes qui vous accompagnent ne doivent être complétées que si une autre personne voyage avec vous.

Remarque: Sont assurés, en cas de conclusion d’une assurance famille, le preneur d’assurance ainsi que les personnes vivant avec lui dans le même ménage telles que: son conjoint ou concubin, les parents, les grands-parents et les enfants. Ses enfants mineurs ne vivant pas avec lui dans le même ménage, ainsi que les enfants mineurs en vacances ou en pension sont également assurés. Deux personnes vivant en communauté avec leurs enfants sont assimilées à une famille.

Indiquez dans le formulaire les coordonnées des personnes qui vous accompagnent, si elles font partie du groupe de personnes mentionné ci-dessus.